Evaluation des besoins en sortie d'hospitalisation

Comment ça marche : étape par étape

• Un patient est hospitalisé
• Avant la sortie, l’équipe hospitalière (IDE, assistante sociale, médecin) identifie les facteurs de risque nécessitant une coordination renforcée (polypathologie, perte d’autonomie, isolement social).
  
• L’infirmier de coordination (IDEC) ou un professionnel référent remonte ces informations dans la fiche patient CITANA avec l’action “Notes et transmissions” pour les rendre accessible aux cercle de soin du patient
• Évaluation des besoins via CITANA : Différents outils vont permettre aux professionnels ambulatoire qui suivent le patient d’évaluer ces besoins et surtout, de les partager à son cercle de soin
  • Dans le module “Protocoles/Parcours”, des questionnaires d’évaluation permettront d’analyser différentes dimensions du patient (fragilité, nutrition, autonomie, besoin d’aides à domicile).
  • Les résultats de ces questionnaires seront remontés dans la fiche patient et pourront entraîner l’apposition d’un tag sur cette dernière
  • De plus, la prescription des traitements pourra se faire en coordination avec le pharmacien via messagerie sécurisée, ce dernier pourra même faire valoir cette action grâce à l’option de télé-expertise de la messagerie. 
• Le médecin traitant pourra orienter efficacement le patient vers les intervenants nécessaires (médecin traitant, infirmier libéral, kinésithérapeute, pharmacien, aide à domicile), ou des parcours spécifique (ETP, rééducation, suivi insuffisance cardiaque)
• Et avec l’aide de son coordinateur, le module “Agenda/Planning” permettra la planification des rendez-vous via l’agenda partagé pour organiser les soins post-hospitalisation.