Citana / Parcours pluri-professionnels 

Parcours maintien à domicile et gériatrie

 

  Coordination CPTS, Services autonomie, hôpital, CRT, SDIS 

  Dépister et faciliter l'accès aux soins par la télémédecine

  Pour les patients : rester à domicile le plus longtemps possible

Parcours maintient à domicile Citana

Organiser un parcours gériatrie sur votre territoire

Le 5e risque (risque dépendance, perte d'autonomie) nous concerne tous.

🙈 🙉 🙊 Et sur votre territoire c'est abordé comment?

De nombreuses CPTS prennent le sujet à bras le corps: dépistage de la fragilité, bilan pluripro, directives anticipées, transmissions ciblées, lien avec SAAD, SSIAD, CRT, EHPAD, fluidification des parcours ville-ville, ville-hôpital, DLU, télé-expertise, télé-consultation, télé-suivi...

🤹 Et pour cela nul besoin de jongler entre plusieurs outils numériques. Un seul suffit, permettant aux praticiens de votre territoire de collaborer efficacement autour du patient via les agendas, SNP, télé-consultation, télé-expertise, protocoles, e-parcours, prévention... Et même adresser des demandes aux assistantes sociales, ou échanger avec le SDIS, SAMU...

Les transmissions narratives ou ciblées pour améliorer la traçabilité des événements

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Grâce aux transmissions ciblées, les infirmiers ou aide soignants ou SDIS peuvent signaler des incidents (comme une chute ou un problème de santé) directement dans Citana

En traçant ainsi l'historique des événements indésirables, le médecin généraliste peut ainsi adapter le Plan de Soin Personnalisé

Dépistage de la fragilité chez les personnes âgées

Ces actions de prévention ciblent les patients âgés de 60 ou plus, et ont pour objectif de déterminer les fragilités de la personne, et évaluer l'autonomie du patient sur différentes dimensions: santésommeilbien-êtrealimentationactivité physiqueaddictions, permettant de mettre en place un plan de prévention et de suivi adapté.
Il participe également à la coordination des professionnels de santé assurant le suivi des objectifs définis dans le cadre du plan de prévention. 

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Lancement du protocole dépistage
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Collecte des antécédents
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Résultat du protocole
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Questionnaire HAD
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Aide à l'interprétation des résultats de HAD 
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Questionnaire BECK
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Aide à l'interprétation du questionnaire BECK

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Synthèse des résultats dans le dossier patient

Bilan pluri-professionnel coordonné simplifié

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Collecte des réponses auprès de chaque praticien
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Synthèse du bilan pluri-pro dans la ligne de vie du patient

Des praticiens sont invités à évaluer leur patients selon un questionnaire adapté. Le médecin généraliste agrège ces informations pour asseoir sa décision médicale.
🥇 Un suivi coordonné sans surcharge administrative.

DUI et dossier médical de coordination participatif

Permet aux différents membres du cercle de soin autour du patient de contribuer aux mises à jour des informations dans le dossier patient:

  • Constantes
  • Allergies,
  • Antécédents personnels, familiaux, chirurgicaux
  • Traitements
  • Envoi de questionnaire au patient (orientation, scores, échelles...) 
Picture of smiling nurse assisting senior man
En plus des informations de la fiche patient de Citana qui reprend les informations administratives, la personne de confiance, personne référente, et les différents TAG caractérisant le patient (e.g. ses parcours...)
🥇 Pour collaborer, centraliser et ne rien oublier.

Directives anticipées: les obtenir et les partager

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Questionnaire envoyé au patient
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L'événement directives anticipées apparaît dans la ligne de vie du patient.

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Le document est également rattaché au dossier patient de coordination
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Ainsi les Directives anticipées sont facilement accessibles pour le cercle de soin, et dans le DLU

Citana simplifie la gestion des directives anticipées. Les patients peuvent remplir ce document en ligne
🥇 faciliter l'obtention des DA, et les rendre accessibles au cercle de soin

Dossier de Liaison Urgences (DLU) pour faciliter le lien ville-hôpital

Les informations ci-dessus peuvent à tout moment être consolidées dans un Dossier de Liaison d’Urgence (DLU)
🥇 gain de temps pour les praticiens hospitaliers dans la prise en charge au SAU

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Retour d'expérience de la CPTS de Compiègne sur la mise en oeuvre d'un parcours maintien à Domicile 

En Janvier 2025, la CPTS de Compiègne nous expliquait comment elle a mis en place un parcours maintien à domicile, grâce au dépistage de la fragilité, et un suivi par équipe mobile.

 

Depuis les CPTS de Synapse, PARIS 11 emboîtent le pas.

Et la CPTS de REDON + citana est retenue par le tiers lieu d'expérimentation JINNOV en Région Bretagne. 

 

Vous voulez en savoir plus ?

Vous ne souhaitez qu'une seule des fonctionnalités ci-dessus, ou bien vous voulez savoir si elle peut s'adapter à vos protocoles, ou des procédures ou outils déjà mis en place? Ça ne coûte rien de demander. Dans le pire des cas, vous pourrez vous faire une idée de ce qui marche ailleurs.

 

Vous êtes une MSP, EHPAD, CRT, SSIAD, SAAD, service autonomie, ou un conseil départemental ?

Et vous vous demander si Citana peut vous aider?

Probablement. Nous pouvons nous intéropérer avec des solutions déjà mises en place, mais aussi vous accompagner avec notre équipe Conseil Santé Numérique.