Dépistage des fragilités

Le parcours s’adresse aux patients âgés de 70 ou plus. Il a pour objectif de déterminer les fragilités de la personne sur différentes dimensions (santé, sommeil, bien-être, alimentation, activité physique, addictions).

Il participe également à la coordination des professionnels de santé assurant le suivi des objectifs définis dans le cadre du plan de prévention.

  Résumé

  • Pour qui ? : tout patient de 70 ans ou plus

  • Par qui ? : tout professionnel de santé ou auxiliaire de vie.

  • Pourquoi ? : mettre en place un plan de prévention et de suivi adapté.

  • Prérequis : offre parcours et protocoles Citana, formation des professionnels au questionnaire.

  • La problématique : Les syndromes gériatriques accompagnent les pathologies et compliquent leur prise en charge. Ils résultent de facteurs multiples, augmentent avec l’âge. Ils ont pour conséquences fréquentes un risque de perte d’indépendance fonctionnelle et/ou d’entrée en institution. Leur prise en charge est multifactorielle et requiert une approche globale du patient.

Comment ça marche : étape par étape

    1. Dans le cadre de la mission 2, la CPTS crée un groupe de travail axé sur le dépistage des fragilités.
    2. Si l'action retenue est un questionnaire patient, deux solutions se présentent :
      1. Soit création par le groupe de travail : il sera digitalisé dans Citana.
      2. Soit la base de données Citana peut proposer son modèle (expérimenté par d'autres CPTS) qui peut être modifié.
    3. A l'issue du questionnaire, les patients peuvent présenter des signes de fragilités. Un tag est alors placé sur la fiche patient et ils sont automatiquement intégrés à une liste d'attente spécifiques en attente d'un bilan d'évaluation.
    4. Le bilan d'évaluation produira un PPP (Plan Personnalisé de Prévention).
    5. Le PPP sera régulièrement suivi par l'équipe mobile 

 Comment le mettre en place dans ma CPTS

  1. Faire valider ce dispositif par le bureau de la CPTS, et éventuellement l'ajouter dans vos indicateurs ACI (contacter notre équipe Conseil Stratégie Santé Numérique si besoin).
  2. Disposer de l'offre CITANA: Parcours et protocoles au sein de votre CPTS
  3. Former les professionnels de santé au questionnaire, bilan d'évaluation et suivi du plan personnalisé de prévention.

 Avantage Praticiens

  • Valorisation de leurs compétences : renforce le rôle des professionnels de santé dans la responsabilité populationnelle.
  • Coordination pluri-professionnelle : interviennent en amont d'une prise en charge médicale.

 Quel intérêt pour la population de votre territoire ?

  • Identification et prévention des risques de complications en lien avec des fragilités
  • Coordination pluriprofessionnelle autours du patient.

 Dialogue de gestion : Comment valoriser cette initiative ?

Les avantages pour vos patients, ou en terme de Santé publique

  • Dépistage: stratégie d'aller-vers dans le cadre de la mission 3
  • Responsabilité populationnelle : développe la prévention des polypathologies.

 Conclusion

Vous voudriez mettre en place ce projet dans votre structure

Je suis déjà client de Citana

Je n'utilise pas Citana