PRÉVENTION : Dépistage et prévention des fragilités

Le dépistage de la fragilité chez les personnes de plus de 70 ans constitue aujourd’hui un enjeu majeur de santé publique, dans un contexte de vieillissement de la population et de prévention de la perte d’autonomie.

Le repérage de la fragilité repose sur une démarche précoce, multidimensionnelle et coordonnée, visant à identifier les sujets à risque de déclin fonctionnel (chutes, dénutrition, troubles cognitifs, isolement social…).

  • Il est recommandé de manière systématique chez les ≥70 ans, notamment en soins primaires (médecine générale, CPTS).
  • Des outils standardisés sont utilisés, comme ICOPE (OMS) ou des grilles de repérage rapide (test de marche, perte de poids, fatigue, cognition).

Le dépistage débouche idéalement sur une évaluation gériatrique approfondie et la mise en place d’un plan personnalisé de prévention (activité physique, nutrition, adaptation du domicile, suivi social).

 

  Résumé

  • Pour qui ? : Tout patient de 70 ans ou plus

  • Par qui ? : Tout professionnel de santé ou auxiliaire de vie.

  • Pourquoi ? : Dépister les fragilités et les prévenir pour éviter la perte d'autonomie et 

  • Prérequis : offre parcours et protocoles Citana, formation des professionnels au questionnaire et au plan de prévention.

  • La problématique : Essentiellement des enjeux organisationnels :
    • Inscription dans une logique de prévention primaire et secondaire
    • Nécessité d’un exercice coordonné ville–hôpital–médico-social
    • Développement du virage domiciliaire et maintien à domicile
  • Quelques chiffres :
    • Environ 10 à 15 % des ≥65 ans sont considérés comme fragiles dont 35 à 45 % sont en situation de pré-fragilité
    • Après 80 ans : la prévalence de la fragilité peut atteindre 25 à 40 %

Comment ça marche : étape par étape

  1. Le dépistage des fragilités s'inscrit dans le cadre de la mission 2. Compte-tenu de la multiplicité des champs investigués et des grilles de repérage, la création d'un groupe de travail pluriprofessionnel s'avère essentielle. Il permettra afin d'avoir un protocole répondant au plus près des besoins de la population ciblée et par là-même aux modes d'interventions requis.
  2. Le questionnaire de dépistage est basé sur des grilles spécifiques à différents champs de la sphère santé et autonomie que chaque CPTS peut composer selon ses besoins, sachant que deux modèles finalisés sont déjà proposés dans Citana :
    1. SCORE SEGA : évaluation gérontologique globale pour un classement des patients en fragile, peu fragile et très fragile
    2. Echelle de Katz : autonomie
    3. Dépistage HAS : fragilités de la personne âgée
  3. A l'issue du questionnaire de dépistage, un bilan d'évaluation de fragilités produira  des priorités d'actions.
  4. En lien avec le patient, une équipe mobile se saisira des priorités et établira un PPP (Plan Personnalisé de Prévention) qui définira le mode d'intervention (Un Tag spécifique sera apposé sur la fiche du patient dans Citana):
    1. les actions retenues, et les modalités pratiques de réalisation
    2. les freins / difficultés rencontrées
    3. les ressources à engager
  5. Sur la base du PPP, l'équipe mobile pourra effectuer avec le patient différents questionnaires exploratoires ciblant différentes dimensions. Si vous souhaitez en savoir plus, veuillez consulter la Fiche Usage dédiée : FU Plan Personnalisé de soins

 

 Comment le mettre en place dans ma CPTS

  1. Faire valider ce dispositif par le bureau de la CPTS, et éventuellement l'ajouter dans vos indicateurs ACI (contacter notre équipe Conseil Stratégie Santé Numérique si besoin).
  2. Disposer de l'offre CITANA: Parcours et protocoles au sein de votre CPTS
  3. Former les professionnels de santé au questionnaire, bilan d'évaluation et suivi du plan personnalisé de prévention.

 Avantage Praticiens

  • Valorisation de leurs compétences : renforce le rôle des professionnels de santé dans la responsabilité populationnelle.
  • Coordination pluri-professionnelle : interviennent en prévention d'une prise en charge médicale.
  • Partage des données de santé : suivi en temps réel du parcours patient

 Quel intérêt pour la population de votre territoire ?

  • Identification et prévention des risques de complications en lien avec des fragilités
  • Coordination pluriprofessionnelle autours du patient.
  • Maintien à domicile : suivi personnalisé et pluroprofessionnel

 Dialogue de gestion : Comment valoriser cette initiative ?

Les avantages pour vos patients, ou en terme de Santé publique

  • Dépistage: stratégie d'aller-vers dans le cadre de la mission 2
  • Responsabilité populationnelle : développe la prévention des complications en santé et en autonomie.
  • Economie de la santé : limite les coûts d'hospitalisation liées aux complications.

 Conclusion

En conclusion, le dépistage structuré de la fragilité chez les personnes de plus de 70 ans constitue un levier stratégique pour anticiper la perte d’autonomie et sécuriser les parcours de soins. En s’appuyant sur une approche standardisée, pluriprofessionnelle et coordonnée, il permet d’identifier précocement les situations à risque et de déployer des plans personnalisés de prévention adaptés aux besoins du patient.

Au-delà de l’amélioration de la qualité de vie des patients, cette démarche s’inscrit pleinement dans une logique de responsabilité populationnelle, en contribuant à réduire les hospitalisations évitables, à favoriser le maintien à domicile et à optimiser l’utilisation des ressources du système de santé.

Ainsi, le déploiement de ce type de dispositif au sein des CPTS, notamment via des outils numériques comme Citana, apparaît comme une réponse concrète aux enjeux du vieillissement, en articulant efficacement prévention, coordination et efficience médico-économique.

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