PARCOURS : Icope-Citana

Icope est un outil d'évaluation multidimentionnel de la personne âgée sur 3 step. Si le step 1 identifie les fragilités sur 6 thématiques, le suivi ultérieur des patients par les professionnels de santé (step 2) n'est pas coordonné et doit s'appuyer sur les ressources des CPTS. Là encore, quand il s'agit de coordination pluriprofessionnelle, Citana joue parfaitement son rôle d'outil numérique partagé:

  • Tout le cercle de soin du patient est coordonné autours de lui avec un partage d'informations en temps réel (step 2). Cela définit un parcours de soin fidèle à l'état de santé du patient.

  • Parce que l'évolution de l'état de santé du patient doit être évalué et anticipé, l'établissement de son PPS (plan personnalisé de soins) (step 3) est régit par 2 principes fondamentaux:

    • il est construit à partir de questionnaires digitalisés complétés par les différents acteurs du suivi.

    • il sera réévalué systématiquement en fonction des événements de santé du patient

Mais comment mettre en oeuvre ce parcours dans Citana ? Nous vous proposons le cas concret du parcours de la personne âgée dépendante porté par la CPTS de Compiègne et sa région.

  Résumé

  • Pour qui ? : personnes âgées dépendantes maintenues à domicile du territoire
  • Par qui ? : équipes de coordination CPTS, tout professionnel de santé
  • Pourquoi ? : coordonner l'actions des professionnels engagés dans le parcours et partager les données de santé aux cercles de soins, favoriser le maintien à domicile
  • Prérequis : offre parcours et protocole de CITANA, formation des professionnels à l'utilisation des outils.

Comment ça marche : étape par étape

 

  1. La CPTS identifie un patient dépendant maintenu à domicile grâce à Icope. Une évaluation diagnostique multidimentionnelle est donc requise.

  2. Après constitution d'un binôme médecin traitant/idel, une première consultation est organisée afin d'établir un PPS (Plan personnalisé de Soins) annuel.
  3. Une consultation IDEL à domicile mensuelle est programmée.
  4. Des interventions d'autres professionnels sont organisées selon le besoin.
  5. Une RCP est organisée tous les 6 mois pour réévaluer le PPS.
  6. En cas d'hospitalisation, un bilan diagnostique post-hospitalisation intermédiaire est organisé ainsi qu'une RCP :
    1. réévaluation des besoins
    2. adaptation du PPS
  7. Afin de limiter les freins liés aux visites à domicile des médecins, certaines étapes pourront être réalisées en TLCa (Téléconsultation assistée).

Vous voulez en savoir plus ? N'hésitez pas à regarder la vidéo de notre webinaire consacré au maintien à domicile auquel à participé la CPTS de Compiègne et sa région : 

 

 Comment le mettre en place dans ma CPTS

  1. Faire valider ce dispositif par le bureau de la CPTS, et éventuellement l'ajouter dans vos indicateurs ACI.
  2. Disposer de l'offre CITANA: Parcours et protocoles au sein de votre CPTS
  3. Former les professionnels de santé à l’utilisation du parcours
  4. Communiquer auprès des professionnels de santé pour encourager l’adhésion au dispositif.

 Avantages Professionnels de santé

  • Données de santé : Sécurisation du partage des données de santé et suivi en temps réel
  • Suivi patient : amélioration de la qualité de la coordination du parcours de soins
  • Plan Personnalisé de Soins : gestion actualisée des besoins patients
  • Télémédecine : possibilité de TLCa

 Quel intérêt pour la population de votre territoire ?

  • Sécurisation du maintien à domicile : coordination des interventions des professionnels de santé
  • Partage des données de santé : tout le cercle de soin du patient est informé en temps réel de son suivi

Dialogue de gestion : Comment valoriser cette initiative ?

  • Coordination territoriale renforcée : Facilite l’intégration du patient dans un parcours de soins global, grâce à une gestion collaborative via CITANA.
  • Réduction des hospitalisations : sécurisation du maintien à domicile

Le parcours ICOPE–CITANA permet de transformer une simple identification des fragilités (step 1) en un suivi réellement organisé et coordonné (step 2) et en un Plan Personnalisé de Soins (PPS) structuré, partagé et réévaluable (step 3). En s’appuyant sur la CPTS, CITANA offre un cadre opérationnel pour mobiliser l’ensemble des professionnels du territoire, sécuriser le partage d’informations en temps réel et fluidifier les interventions autour du patient.

Pour la CPTS, la mise en œuvre repose sur des prérequis clairs (accès, formation, validation interne, communication), et apporte des bénéfices concrets : meilleure coordination, suivi continu, actualisation du PPS, et valorisation dans le dialogue de gestion. Pour la population, l’enjeu majeur est la sécurisation du maintien à domicile, avec à la clé une réduction des hospitalisations évitables et une prise en charge plus cohérente et réactive.

Vous voudriez mettre en place ce projet dans votre structure

Je suis déjà client de Citana

Je n'utilise pas Citana