💡 Fiche Usage : PARCOURS plaies et cicatrisation, dresser un diagnostic infirmier et un plan personnalisé de soins

Les plaies chroniques et les troubles de la cicatrisation constituent aujourd’hui un enjeu majeur de santé publique. Elles concernent principalement des patients atteints de pathologies chroniques – diabète, insuffisance veineuse, artériopathies – ou des personnes âgées en situation de fragilité. Ces situations cliniques sont souvent complexes, nécessitant un suivi prolongé, des soins techniques réguliers et une surveillance étroite afin de prévenir les complications, notamment infectieuses ou l’évolution vers des hospitalisations évitables.

Or, dans la pratique quotidienne, la prise en charge des plaies met souvent en évidence plusieurs difficultés :

un accès parfois tardif à l’expertise spécialisée,
des échanges d’informations fragmentés entre les professionnels,
et une coordination ville-hôpital parfois insuffisante, notamment pour les patients suivis à domicile.

C’est précisément dans ce contexte que l’exercice coordonné au sein des territoires via les CPTS, prend tout son sens. En structurant les échanges entre professionnels, en favorisant l’accès à la téléexpertise et en organisant des protocoles territoriaux de prise en charge, les CPTS permettent d’améliorer la qualité et la rapidité des décisions thérapeutiques.

En tant qu'outil numérique de coordination territoriale, Citana joue un rôle clé dans cette organisation pluriprofessionnelle :

facilite la communication sécurisée entre professionnels,
structure les demandes de téléexpertise, par exemple entre un infirmier libéral et un spécialiste,
trace les échanges et les décisions dans le dossier de coordination du patient,
et améliore la continuité du parcours de soins entre la ville et l’hôpital.

Dans le cas des plaies complexes, Citana permet ainsi de réduire les délais d’accès à l’expertise, sécuriser les prises en charge et éviter des hospitalisations non nécessaires, tout en renforçant la collaboration entre les acteurs du territoire.

Résumé

Pour qui ? : Patients porteurs de pathologies chroniques, personne âgée en situation de fragilité.
Par qui ? : Infirmiers libéraux, équipe de coordination CPTS.
Pourquoi ? : Raccourcir les délais de prise en charge, dresser un diagnostic initial, coordonner le cercle de soins autours du patient, favoriser la téléexpertise territoriale.
Prérequis : Formation au protocole de soins.
Chiffres :
- Environ 2,5 millions de personnes présentent une plaie (aiguë ou chronique) en France.
- Parmi elles, près de 2 millions souffrent de plaies chroniques.
- Impact économique : ≈ 965 millions d’euros par an pour les soins de ville (hors hospitalisations).

Comment ça marche : étape par étape

Nous allons vous l'expliquer à l'aide d'un cas d'usage bien connu des idel.

Madame B., 78 ans, est suivie à domicile par une idel pour : diabète de type 2, insuffisance veineuse chronique, hypertension artérielle

Suite à un choc, elle développe un ulcère veineux de jambe. Grâce à Citana, l'idel mettre en oeuvre le protocole du bilan initial de plaie. Elle va ainsi pouvoir évaluer la situation de manière précise et transmissible au cercle de soins :

Habitudes de vie
Dépendance
Santé
Traitements
Examen physique en cas de plaie du membre inférieur
Histoire de la plaie
Facteurs de retard de cicatrisation
Facteurs favorisant la cicatrisation
Diagnostic infirmier et conclusions cliniques
Projet de soins et interventions ide
Possibilité de téléchargement de photos

Malheureusement, et ce malgré des soins infirmiers réguliers, l'ulcère évolue depuis 6 semaines. La cicatrisation est lente et l’idel suspecte plusieurs causes : un défaut de compression, une possible infection locale ou une composante artérielle associée. La situation nécessite un avis médical rapide (médecin traitant ou médecin spécialiste dermatologue ou vasculaire) afin d’éviter la chronicisation de la plaie et une hospitalisation pour complications.

L’infirmière sollicite une téléexpertise grâce à la messagerie sécurisée depuis Citana:
1. Médecin traitant : toutes les données de santé concernant cette patiente, son bilan initial de plaie (avec photos) et son suivi sont tracés dans Citana et partagés avec le cercle de soins. Il suffira au médecin traitant de consulter la fiche de la patiente.
2. Médecin spécialiste : l'infirmière pourra lui transmettre les éléments utiles via la téléexpertise (bilan initial, évolution clinique, photo et traitements déjà prescrits).
Le médecin analyse le dossier et prescrit la stratégie thérapeutique (tracée dans la fiche patient):
1. Mise en place d’une compression adaptée classe III
2. Réalisation d’un écho-doppler veineux
3. Modification du protocole de pansement
4. Surveillance des signes infectieux
Suivi coordonné de la patiente :
1. L'infirmière :
  1. renseigne l’évolution de la plaie
  2. ajoute des photos de suivi
  3. trace les soins réalisés
2. Le médecin traitant ajuste le traitement si nécessaire
3. Le médecin spécialiste peut réévaluer la situation à distance

Situations spécifiques :

Outre cette situation d'ulcère de jambe, Citana propose 2 autres protocoles de suivi de plaie pour les escarres et les césariennes.

Comment le mettre en place dans ma CPTS

Faire valider ce dispositif par le bureau de la CPTS, et éventuellement l'ajouter dans vos indicateurs ACI (contacter notre équipe Conseil Stratégie Santé Numérique si besoin).
Disposer de l'offre CITANA: Parcours et protocoles au sein de votre CPTS
Former les idel à l’utilisation du protocole et de la téléexpertise
Communiquer auprès des professionnels de santé pour encourager l’adhésion au dispositif.

Avantage Praticiens

Qualité et pertinence des soins : Protocole de prise en charge complet et pertienent.
Accès facilité à l'expertise : les idel ont un accès facilité à des avis médicaux, en particulier dans les territoires isolés.
Partage de l'information : le cercle de soins est informé de l'évolution de l'état de santé du patient.
Valorisation de la téléexpertise : les acteurs concernés se voient indemnisés à l'acte selon la cotation réglementaire.

Dialogue de gestion : Comment valoriser cette initiative ?

Traçabilité des prise en charge : possibilité d'indicateurs à valoriser.
Développement de la téléexpertise : s'inscrit dans la feuille de route ministérielle Télémédecine 2026-2028.
Optimisation des coûts : limite le nombre de journées d'hospitalisation.
Développement de l'accès aux soins de second recours : permet l'accès aux médecins spécialistes dans les territoires isolés.
Inscription dans le virage domiciliaire : développe le soin à domicile chez les personnes âgées.

Conclusion

La prise en charge des plaies chroniques illustre parfaitement les enjeux actuels du système de santé : complexité clinique, prévalence croissante liée au vieillissement et aux maladies chroniques, et nécessité d’une coordination efficace entre les acteurs du territoire. Dans ce contexte, le diagnostic infirmier structuré et la mise en place d’un plan personnalisé de soins constituent des leviers essentiels pour améliorer la qualité et la pertinence des prises en charge.

En s’appuyant sur l’expertise des infirmiers libéraux et sur l’organisation territoriale portée par les CPTS, il devient possible de structurer des parcours de soins plus réactifs et plus sécurisés pour les patients porteurs de plaies complexes. L’intégration d’outils numériques de coordination comme Citana renforce cette dynamique en facilitant la traçabilité des évaluations cliniques, le partage d’informations au sein du cercle de soins et le recours rapide à la téléexpertise.

Cette organisation contribue ainsi à améliorer l’accès à l’expertise médicale, réduire les délais de prise en charge et prévenir les complications évitables, tout en soutenant le virage domiciliaire et la responsabilité populationnelle des acteurs de santé sur leur territoire. En structurant ces pratiques et en valorisant les indicateurs associés, les CPTS disposent d’un levier concret pour améliorer les parcours de soins, renforcer l’exercice coordonné et optimiser l’efficience du système de santé au bénéfice des patients.

PLAIES ET CICATRISATION : dresser un diagnostic infirmier et un plan personnalisé de soins