PRÉVENTION : Construire un plan personnalisĂ© de soins Ă  domicile

Le dĂ©pistage de la fragilitĂ© chez les personnes de plus de 70 ans constitue aujourd’hui un enjeu majeur de santĂ© publique, dans un contexte de vieillissement de la population et de prĂ©vention de la perte d’autonomie.

Le repĂ©rage de la fragilitĂ© repose sur une dĂ©marche prĂ©coce, multidimensionnelle et coordonnĂ©e, visant Ă  identifier les sujets Ă  risque de dĂ©clin fonctionnel (chutes, dĂ©nutrition, troubles cognitifs, isolement social
) et la mise en place d’un plan personnalisĂ© de soins.

 L'objet de cet exposĂ© est de vous prĂ©senter tous les tests et score utilisĂ©s en pratique courante qui vous permettront de construire votre plan personnalisĂ© de soins.

 

  RĂ©sumĂ©

  • Pour qui ? : Tout patient de 70 ans ou plus

  • Par qui ? : Tout professionnel de santĂ© ou auxiliaire de vie.

  • Pourquoi ? : DĂ©pister les fragilitĂ©s, les explorer et mettre en place un plan personnalisĂ© de soins Ă  domicile.

  • PrĂ©requis : offre parcours et protocoles Citana, formation des professionnels au questionnaire et au plan de prĂ©vention.

Comment ça marche : étape par étape

  1. SantĂ© sommeil bien-ĂȘtre :
    1. échelle HAD : troubles anxieux et dépressifs
    2. questionnaire de BECK : niveaux de dépression
    3. Ă©chelle EPWORTH : somnolence diurne
  2. Alimentation-Activité physique :
    1. MNA : situation de dénutrition
    2. SARC-F : dĂ©pistage de la sarcopĂ©nie
  3. Tabac-Alcool
    1. Fagerstrom (2 versions): dépendance tabagique
    2. FACE : dépendance alcool
  4. MMS (Mini Mental State Examination)

    Le test Mini Mental State (MMS) permet d’évaluer les capacitĂ©s cognitives d’un patient qui constate, ou dont l’entourage constate, des pertes de mĂ©moire. TrĂšs rapide Ă  faire passer, il repose sur une dizaine de consignes Ă©valuant l’orientation spatio-temporelle, la comprĂ©hension orale et Ă©crite, la mĂ©moire, l’attention, la concentration et la visio-construction.

  5. Test Up-and-Go
    Le TUG est un test de rendement physique gĂ©nĂ©ral utilisĂ© pour Ă©valuer la mobilitĂ©, l’équilibre et le rendement locomoteur chez les personnes ĂągĂ©es avec des troubles d’équilibre. Plus spĂ©cifiquement, il Ă©value la capacitĂ© d’effectuer des tĂąches motrices sĂ©quentielles relatives aux capacitĂ©s de marcher et de tourner
  6. Norton
    Le score de Norton permet d'estimer le risque de développement d'escarre à l'aide de 5 items : état général, état mental, activité, mobilité, incontinence.
  7. DN4
    Le questionnaire DN4 estime la probabilitĂ© d’une douleur neuropathique.
  8. Repérage Iatrogénie
    Ce questionnaire a pour objectif de repĂ©rer les risques d’effets indĂ©sirables nĂ©fastes provoquĂ©s par la prise d'un ou de plusieurs mĂ©dicaments.
  9. Echelle de Zarit
    L’échelle de Zarit permet d’évaluer la charge des aidants sur une Ă©chelle allant de faible Ă  importante.

 

 Comment le mettre en place dans ma CPTS

  1. Faire valider ce dispositif par le bureau de la CPTS, et Ă©ventuellement l'ajouter dans vos indicateurs ACI (contacter notre Ă©quipe Conseil StratĂ©gie SantĂ© NumĂ©rique si besoin).
  2. Disposer de l'offre CITANA: Parcours et protocoles au sein de votre CPTS
  3. Former les professionnels de santé aux différents tests et questionnaires

 Avantage Praticiens

  • Valorisation de leurs compĂ©tences : renforce le rĂŽle des professionnels de santĂ© dans la responsabilitĂ© populationnelle.
  • Coordination pluri-professionnelle : interviennent en prĂ©vention d'une prise en charge mĂ©dicale.
  • Partage des donnĂ©es de santĂ© : suivi en temps rĂ©el du parcours patient

 Quel intĂ©rĂȘt pour la population de votre territoire ?

  • Identification et prĂ©vention des risques de complications en lien avec des fragilitĂ©s
  • Coordination pluriprofessionnelle autours du patient.
  • Maintien Ă  domicile : suivi personnalisĂ© et pluroprofessionnel

 Dialogue de gestion : Comment valoriser cette initiative ?

Les avantages pour vos patients, ou en terme de Santé publique

  • DĂ©pistage: stratĂ©gie d'aller-vers dans le cadre de la mission 2
  • ResponsabilitĂ© populationnelle : dĂ©veloppe la prĂ©vention des complications en santĂ© et en autonomie.
  • Economie de la santĂ© : limite les coĂ»ts d'hospitalisation liĂ©es aux complications.

 Conclusion

En conclusion, le dĂ©pistage structurĂ© de la fragilitĂ© chez les personnes de plus de 70 ans constitue un levier stratĂ©gique pour anticiper la perte d’autonomie et sĂ©curiser les parcours de soins. En s’appuyant sur une approche standardisĂ©e, pluriprofessionnelle et coordonnĂ©e, il permet d’identifier prĂ©cocement les situations Ă  risque et de dĂ©ployer des plans personnalisĂ©s de prĂ©vention adaptĂ©s aux besoins du patient.

Au-delĂ  de l’amĂ©lioration de la qualitĂ© de vie des patients, cette dĂ©marche s’inscrit pleinement dans une logique de responsabilitĂ© populationnelle, en contribuant Ă  rĂ©duire les hospitalisations Ă©vitables, Ă  favoriser le maintien Ă  domicile et Ă  optimiser l’utilisation des ressources du systĂšme de santĂ©.

Ainsi, le déploiement de ce type de dispositif au sein des CPTS, notamment via des outils numériques comme Citana, apparaßt comme une réponse concrÚte aux enjeux du vieillissement, en articulant efficacement prévention, coordination et efficience médico-économique.

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