Dépister et faciliter l'accès aux soins par la télémédecine
Pour les patients : rester à domicile le plus longtemps possible
Maintenir les personnes âgées à domicile nécessite une coordination structurée
Le vieillissement de la population s’accompagne d’une augmentation des situations complexes : fragilité, dépendance progressive, polypathologies, isolement social.
Dans ce contexte, les professionnels de santé doivent collaborer autour d’objectifs communs :
prévenir les hospitalisations évitables
sécuriser les retours à domicile
coordonner les interventions des professionnels
assurer un suivi adapté dans la durée
Pourtant, sur le terrain, plusieurs obstacles persistent :
manque de visibilité sur le parcours du patient
échanges d’informations fragmentés
coordination difficile entre ville, hôpital et médico-social
multiplication des outils et des canaux de communication
Sans organisation structurée, ces situations peuvent entraîner des ruptures dans le parcours de soins et une perte de chance pour les patients.
Structurer un parcours gériatrique territorial avec Citana
Citana permet aux CPTS et aux structures de santé de structurer et piloter un parcours de maintien à domicile.
la mise en place d’un plan d’accompagnement coordonné
le suivi du parcours dans le temps
Chaque professionnel impliqué dans la prise en charge peut accéder aux informations utiles et contribuer au suivi du patient, dans un cadre sécurisé et conforme aux exigences de la santé numérique.
L’objectif est simple : faciliter la coordination et améliorer l’accès aux soins pour les personnes âgées vivant à domicile.
Des fonctionnalités pour vous aider au quotidien
Les transmissions narratives ou ciblées pour améliorer la traçabilité des événements
Grâce aux transmissions ciblées, les infirmiers ou aide soignants ou SDIS peuvent signaler des incidents (comme une chute ou un problème de santé) directement dans Citana
En traçant ainsi l'historique des événements indésirables, le médecin généraliste peut ainsi adapter le Plan de Soin Personnalisé
Dépistage de la fragilité chez les personnes âgées
Ces actions de prévention ciblent les patients âgés de 60 ou plus, et ont pour objectif de déterminer les fragilités de la personne, et évaluer l'autonomie du patient sur différentes dimensions: santé, sommeil, bien-être, alimentation, activité physique, addictions, permettant de mettre en place un plan de prévention et de suivi adapté. Il participe également à la coordination des professionnels de santé assurant le suivi des objectifs définis dans le cadre du plan de prévention.
Lancement du protocole dépistage
Collecte des antécédents
Résultat du protocole
Questionnaire HAD
Aide à l'interprétation des résultats de HAD
Questionnaire BECK
Aide à l'interprétation du questionnaire BECK
Synthèse des résultats dans le dossier patient
Bilan pluri-professionnel coordonné simplifié
Collecte des réponses auprès de chaque praticien
Synthèse du bilan pluri-pro dans la ligne de vie du patient
Des praticiens sont invités à évaluer leur patients selon un questionnaire adapté. Le médecin généraliste agrège ces informations pour asseoir sa décision médicale. 🥇 Un suivi coordonné sans surcharge administrative.
DUI et dossier médical de coordination participatif
Permet aux différents membres du cercle de soin autour du patient de contribuer aux mises à jour des informations dans le dossier patient:
Constantes
Allergies,
Antécédents personnels, familiaux, chirurgicaux
Traitements
Envoi de questionnaire au patient (orientation, scores, échelles...)
En plus des informations de la fiche patient de Citana qui reprend les informations administratives, la personne de confiance, personne référente, et les différents TAG caractérisant le patient (e.g. ses parcours...) 🥇 Pour collaborer, centraliser et ne rien oublier.
Directives anticipées: les obtenir et les partager
Questionnaire envoyé au patient
L'événement directives anticipées apparaît dans la ligne de vie du patient.
Le document est également rattaché au dossier patient de coordination
Ainsi les Directives anticipées sont facilement accessibles pour le cercle de soin, et dans le DLU
Citana simplifie la gestion des directives anticipées. Les patients peuvent remplir ce document en ligne 🥇 faciliter l'obtention des DA, et les rendre accessibles au cercle de soin
Dossier de Liaison Urgences (DLU) pour faciliter le lien ville-hôpital
Les informations ci-dessus peuvent à tout moment être consolidées dans un Dossier de Liaison d’Urgence (DLU) 🥇 gain de temps pour les praticiens hospitaliers dans la prise en charge au SAU
Personnalisez votre parcours maintien à domicile.
Vous avez besoin de créer votre propre parcours pluri-professionnel de maintien à domicile ?
Cela tombe bien, notre logiciel Citana a de la ressource, et s'adapte à vous.
Vous pouvez assembler les modules ci-dessous pour construire votre parcours.
Retour d'expérience de la CPTS de Compiègne sur la mise en oeuvre d'un parcours maintien à Domicile
En Janvier 2025, la CPTS de Compiègne nous expliquait comment elle a mis en place un parcours maintien à domicile, grâce au dépistage de la fragilité, et un suivi par équipe mobile.
Depuis les CPTS de Synapse, PARIS 11 emboîtent le pas.
Et la CPTS de REDON + citana est retenue par le tiers lieu d'expérimentation JINNOV en Région Bretagne.
Vous voulez en savoir plus ?
Vous ne souhaitez qu'une seule des fonctionnalités ci-dessus, ou bien vous voulez savoir si elle peut s'adapter à vos protocoles, ou des procédures ou outils déjà mis en place? Ça ne coûte rien de demander. Dans le pire des cas, vous pourrez vous faire une idée de ce qui marche ailleurs.
Vous êtes une MSP, EHPAD, CRT, SSIAD, SAAD, service autonomie, ou un conseil départemental ?
Et vous vous demander si Citana peut vous aider?
Probablement. Nous pouvons nous intéropérer avec des solutions déjà mises en place, mais aussi vous accompagner avec notre équipe Conseil Santé Numérique.
